首頁>法學園地>案例辨析> 正文案例辨析
侵害患者知情同意權的賠償範圍
发布时间:2014-06-25 14:42:48 来源: 作者: 阅读次数:0 【字体:

吳某某訴某醫科大學珠江醫院醫療損害責任糾紛案

——侵害患者知情同意權的賠償範圍

 

關鍵詞  知情同意權  告知說明義務  精神損害賠償

裁判要點

知情同意權是患者自我决定的权利,通说认为属于一般人格权的范畴。诊疗行为对人体具有侵袭性,患者的同意是医疗行为得以免责的必要條件。医方未经患者同意对患者实施诊疗行为,构成注意义务的违反,具有违法性,剥夺了患者参加医疗中的意思决定的机会,即使诊疗行为符合诊疗规范、医疗常规,对患者有健康利益,医方也应承担精神損害賠償责任。

相關法條

《中華人民共和國侵權責任法》第二十二條、第五十五條

案例索引

一審:廣東省廣州市海珠區人民法院(2013)穗海法民一初字第2354號(20131218

二審:廣州市中級人民法院(2014)穗中法民一終字第1655(20144月27)

基本案情

上訴人(原審原告):吳某某

被上訴人(原审被告):某医科大学珠江医院

2013623,吳某某前往珠江醫院住院治療。624,經CT檢查,印象:右腎鑄型結石,左腎萎縮、變形,左腎及輸尿管下段結石。

20136258時,吳某某及其家屬譚某在《手術知情同意書》上簽字,《手術知情同意書》上記載擬行手術名稱爲:右腎結石經皮腎鏡碎石術。手術部位:右腎。《手術記錄》記載手術過程爲:術前再一次觀看CT片明確患者雙腎結石、左側輸尿管下段結石。決定先進行左側輸尿管鏡碎石手術及右輸尿管插管術。左側輸尿管碎石手術及右輸尿管插管術後,擬行右腎結石經皮腎鏡碎石取石術時,患者拒絕進一步手術。中止手術,返回病房。同年72日,吴某某前往某医科大学第三附属医院治疗,經CT檢查,診斷:1、左輸尿管結石術後:左腎輕度積水伴小結石;2、右腎鑄型結石;3、脾門處結節,腫大淋巴結並鈣化?建議進一步檢查。

珠江医院称:吳某某入院后要求尽快手术,根据诊治需要,第二天即进行各项术前检查及准备,安排第三天手术。由于吴某某在该院的CT報告要手術當天上午才能送到,故手術排在第三台。手術當天清晨,第一台、第二台手術因故取消,手術室依慣例將吳某某的手術排在第一台。經治醫生查看患者CT报告发现左输尿管下段有一枚小结石。根据医疗原则,欲做右肾结石的经皮肾镜手术必须先处理左输尿管结石。经治医师立即找吴某某家属沟通,但未联系到家属。经治医师无奈向介绍吴某某入院的曾医生详细解释吴某某的病情及手术方案及改变,曾医生表示会主动向吴某某家属说明情况。在此情况下,为遵守医疗原则,减少麻醉时间及确保吴某某的安全,經治医生只得按照医疗原则先行左输尿管镜碎石术,并留置左侧输尿管内支架。该手术目的在于解除左输尿管梗阻,并非吴某某所说“左肾手术”。后吴某某坚决拒绝进一步手术。返回病房后,經治医师找到吴某某女儿,向其说明手术情况。当时其女儿表示理解。

本案審理過程中,珠江醫院申請醫療過錯鑒定,吳某某本人到庭表示不同意做鑒定,其起訴的理由是珠江醫院侵犯其人權,造成其精神痛苦。

裁判結果

廣州市海珠區人民法院依照《最高人民法院關于民事訴訟證據的若幹規定》第二條之規定,作出如下判決:駁回吳某某全部訴訟請求。案件受理費2361元,由吳某某負擔。

廣州市中級人民法院依據《中華人民共和國侵權責任法》第五十五條、《中華人民共和國民事訴訟法》一百七十條第一款第(一)項、第(二)項之規定,作出如下判決:一、撤銷廣東省廣州市海珠區人民法院(2013)穗海法民一初字第2354號民事判决。二、某医科大学珠江医院应当于本判决送达之日起十五日内赔偿吴某某精神损害抚慰金15000元。三、駁回吳某某的其他訴訟請求。一審案件受理費620元由吳某某負擔579元,由某醫科大學珠江醫院負擔41元;二審案件受理費1240元,由吳某某負擔1158元,由某醫科大學珠江醫院負擔82元。

裁判理由

广州市海珠区人民法院经审理认为:吳某某因双侧腰部酸胀疼痛前往珠江医院治疗的事实,有吴某某、珠江医院的陈述、吴某某的病案记录等证据予以证实,故该院予以认定。

就該院查明的事實,珠江醫院在對吳某某的醫療過程中確實存在以下不足:1、與患方溝通欠缺;2、病曆書寫用語瑕疵。珠江醫院在手術記錄中明確記載,“術前再一次觀看CT片明確患者雙腎結石、左側輸尿管下段結石。決定先進行左側輸尿管鏡碎石手術及右輸尿管插管術”。吳某某在術前的CT報告已顯示左側輸尿管下段結石,珠江醫院術前未向吳某某詳細說明治療吳某某左側輸尿管下段結石與治療右腎結石的關聯性、治療先後性等情況,實屬珠江醫院與吳某某溝通欠缺。至于病曆記錄吳某某爲“老年女性”,屬于病曆書寫規範用語問題,珠江醫院在病曆記載上存在少許瑕疵。對于病案記載的3個床位問題,珠江醫院的解釋合乎常理,吳某某以3個床位爲由,主張珠江醫院將3名患者的治療方案用于吳某某一人,缺乏事實依據,該院不予采納。對于吳某某主張的使用控制血糖用藥系錯誤用藥問題,珠江醫院的解釋合乎醫學常理,且吳某某未能舉證證實,服用珠江醫院開具的藥物後對其自身造成何種傷害,故該院對吳某某的主張不予采納。

由于吳某某後自行拒絕治療,珠江醫院未對吳某某行右腎結石經皮腎鏡碎石術。吳某某未能舉證證實珠江醫院對其行左側輸尿管鏡碎石手術,對吳某某造成何種損害。盡管珠江醫院在告知吳某某其存在左側輸尿管病情,及對其左側輸尿管碎石與對其右腎治療的關聯性方面存在不足,但是,根據吳某某術前CT報告單,吳某某確實存在左側輸尿管下段結石的病情,珠江醫院對其行左側輸尿管鏡碎石手術,系對吳某某身體有利的醫療行爲。即使珠江醫院存在術前告知不足,但吳某某未能舉證其因行左側輸尿管鏡碎石手術受到損傷,故未能舉證證實珠江醫院的醫療行爲與損傷之間存在因果關系。且珠江醫院的醫生已盡到了治病救人的工作職責,不存在侵權的主觀過錯,故吳某某認爲珠江醫院行爲構成侵權,珠江醫院對吳某某負有重大過錯責任,並無相應事實和法律依據,該院不予支持。

宣判後,吳某某不服一審判決,提起上訴。

廣州市中級人民法院審理認爲:依照《中華人民共和國侵權責任法》第五十五條第一款的規定,醫務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫療措施。需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的,醫務人員應當及時向患者說明醫療風險、替代醫療方案等情況,並取得其書面同意;不宜向患者說明的,應當向患者的近親屬說明,並取得其書面同意。本案中,根據《手術知情同意書》,可知珠江醫院于2013625擬爲吳某某所行手術爲“右腎結石經皮腎鏡碎石術。手術部位:右腎。”根據珠江醫院的陳述,醫方于手術當天查閱吳某某于624所做CT片及報告得知吳某某左腎輸尿管下段有一枚小結石,隨即根據醫療原則,調整手術方案爲先行“左側輸尿管鏡碎石術”。根據吳某某的病曆資料及醫方的陳述,可知珠江醫院決定爲吳某某行右腎結石經皮腎鏡碎石術前並未向吳某某解釋可能會根據吳某某的術前CT报告临时调整手术方案,未告知如果发现吴某某左侧输尿管存在结石的情形下,应当先行左侧输尿管碎石术。此为珠江医院术前未能与吴某某充分沟通,未能就手术方案可能调整的情形充分告知吴某某。在发现吴某某存在左侧输尿管下段结石后,珠江医院临时调整手术方案,应当取得吴某某或者家属的同意。根据珠江医院的陈述,經治医生当时虽然多次联系吴某某家属,但均未联系到家属,未取得吴某某或其家属的同意,自行为吴某某做左侧输尿管镜碎石术。虽然珠江医院认为其根据吴某某的CT报告调整手术方案符合医疗常规,未对吴某某造成实质性损害,但珠江医院上述诊疗行为显然违反了《中华人民共和国侵权责任法》第五十五條第一款的规定,侵犯了吴某某的知情同意權利。

依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十五條第二款的规定,医务人员未尽到前款义务,造成患者损害的,医疗机构应当承担赔偿责任。此处所谓损害既包括财产损害,也包括非财产损害。本案中,吴某某不同意进行鉴定,导致该院无法确认本案医疗行为是否造成吴某某身体权、健康权等损害,对吴某某请求珠江医院向其赔偿医疗费、误工费、伙食费、陪护费、伤残生活补助费、交通费及住宿费的诉讼请求不予支持。但珠江医院为吴某某所行左侧输尿管镜碎石术未取得本人或家属同意,造成吴某某精神痛苦亦属损害,根据本案案情,该院酌情珠江医蕴栤偿吴某某精神损害抚慰金15000元。

案例注解

在医疗损害责任作为一种特殊侵权责任的体系架构中,除了医学本身的专业性外,“告知同意理论”可谓最具特色的学说。告知同意理论,又称告知同意理论,知情同意權、告知后同意法则或者医师的告知說明義務与患者的知情同意權。源于英美判例法的informed consent,乃是依據個案予以認定的抽象規則,告知乃是對醫師而言,是醫師的義務;同意乃是對于患者而言,是權利。在醫師履行了說明告知義務後,患者的同意視爲“知情同意”。知情,是指患者通過醫生的告知說明,知悉並理解疾病的病情、治療的措施、治療的風險等相關信息;同意,是指患者在充分理解上述信息的前提下,自願地作出接受相關診療措施的決定。

《侵權責任法》第55條规定,医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的,医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况,并取得其书面同意;不宜向患者说明的,应当向患者的近亲属说明,并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务,造成患者损害的,医疗机构应当承担赔偿责任。这是我国民事基本法对知情同意理论的规定。但在《侵权责任法》之前,我国有关法律、法规对患者的知情同意權也做出了相应规定。比如国务院《医疗事故处理條例》第10條、第11條、第13條、第16條、《執業醫師法》第26、国务院《医疗机构管理條例》第33條、卫生部《医疗机构管理條例实施细则》第62等等,都是關于医师告知說明義務或者患者知情同意權的规定。

受害人的同意,作爲侵權行爲的一般抗辯規則,早在羅馬法時期即已經確立。同意之所以成爲一項免責事由,是因爲基于理性人、自由人的私法理念,認爲人對自己的利益得失可作最優的判斷,故在無違反法律及公序良俗的情況下,應由個人自由決定。在醫患關系中,因爲醫療行爲的侵襲性,在實施醫療行爲之前,必須取得患者的同意。通常認爲,這一同意可以免除醫療行爲的有責性。通過對告知同意理論的曆史考察可發現,現在所討論的“醫師說明告知-患者知情同意”這一清晰連貫的推理,在其沿革上的發展卻恰恰相反。在醫學事業的早期,基于父權主義的醫患關系,醫師所要實施的診療行爲當然的爲患者服從。在18世紀的英國判例中確立了醫師實施醫療行爲應取得患者同意的原則。這時候患者的同意尚停留在所謂“單純同意”的時代。直到20世紀60年代,知情同意(informed consent)的概念在美國判例中得以首次確立。首次提出“醫生對于所提案的治療方法,必須向患者提供一定的真實信息,因爲這是患者作出合理決斷的基礎。”1973年美國的《患者權利法案》以成文法肯定了這一法則。直至1981年《裏斯本宣言》在國際範圍內確立這一原則。告知同意理論的發展,深刻的反映了醫患關系由所謂主動被動式-指導合作式-共同參與式的發展變化。通說認爲,此期間患者權利的擴張和加強,體現了人權的要求和社會的進步。

告知同意理论的法律基础仍然是患者的自主决定权。所以,医师违反说明告知义务,与其说是侵犯了患者的知情同意權,不如说是侵犯了患者的自主决定权更为确切。在此意义上可以认为,告知同意理论是一项理论、原则、法则,并不能被知情同意權这一简单的概念所包含。对患者而言,是为知情同意,是权利;对医务人员而言,则是为说明告知,是义务;犹如硬币的两面。患者知情同意權利的满足,是基醫師說明告知義務的履行,其基礎在于患者的自主決定權。

關于自主决定权的性质,通说认为属于人格权的范畴。有观点认为,民法通则第98條關于公民享有生命健康权、身体权的规定是告知同意理论的法律基础。因为所谓的自主决定,乃是自然人自主决定自己的生命和健康的有关利益。这种观点较为片面。例如,妇科检查中,因医师未充分说明风险,而过失致未婚女性处女膜破裂。单纯的处女膜破裂对患者的健康几乎不会造成影响,但是侵害了其身体权。此时民法通则第119條构成请求权基础。同时,更为重要的是,在我国通常的社会观念上,患者在精神上、心理上确实遭受了重大的不利益。如果法律不对这一利益进行保护的话,那么该种法律的“社会效果”显而可见。因此,“主要是带有人格权色彩的患者的自主决定权,而首先不是健康利益(巴尔)”,患者的自主决定权具有一般人格权的性质。

医师违反说明告知义务的法律后果是什么?学说上存在“精神损害抚慰说”与“全损害赔偿说”两种观点。我国判例有治疗方案选择机会说、违约责任说、精神损害抚慰说、健康权说、身体权说等各种主张。“精神损害抚慰说”认为,患者的知情同意權属于一般人格权的范畴,医方侵害患者的知情同意權,应承担精神損害賠償的民事责任。“全损害赔偿说”认为,患者的知情同意權关键在于患者对医方提出的治疗方案的知情同意。若医方未履行告知說明義務,患者既无法知悉其病情、预后,也无法针对医师的诊疗方案作出取舍。在此情形下,若医师未经告知說明義務而造成患者损害,医方应就患者因接受医方诊疗方案所受损害承担全部或部分赔偿责任。我们认为:医方违反告知說明義務对患者造成的损害可能包括财产损害、非财产损害、期待利益损害及其它可预见性利益。在单纯违反告知說明義務,但诊疗方案是患者病情所必须或对患者健康有显著利益的情况下,医方只应承担精神損害賠償责任。本件判决正是基于医方虽然侵害了患者的知情同意權,但诊疗方案是患者病情所需且对患者健康存在显著利益,故判决医方仅承担精神損害賠償责任。

返回首頁|關于我们|交通指引|收藏本站
廣州市黃埔區人民法院版权所有 未经书面允许不得转载信息内容、建立镜像
技術支持:南京通達海信息技術有限公司
建議浏覽器版本在IE7.0以上浏覽